Đỏ và đau nhức mắt dữ dội - Cẩn thận bị viêm củng mạc

Đau nhức mắt

Bệnh nhân bị viêm củng mạc thường có biểu hiện đỏ và đau mắt dữ dội. Do có lưới thần kính cảm giác phong phú nên bệnh viêm củng mạc hầu như luôn luôn gây đau đớn. Đau mắt được mô tả là âm ỉ, nhức nhối và có thể lan đến tai, da đầu, trán và hàm. Thường đáp ứng kém với liệu pháp giảm đau.

Cơn đau trong viêm củng mạc nghiêm trọng đến mức có thể bị chẩn đoán nhầm thành các bệnh lý khác như viêm xoang, đau nửa đầu, đau dây thần kinh sinh ba hoặc rối loạn nội sọ.

Đỏ mắt

Đây là một trong những chẩn đoán phân biệt quan trọng trên bệnh nhân có biểu hiện đỏ mắt.

Cương tụ hệ mạch sâu

Phù nề và tắc nghẽn mạch máu tầng thượng củng mạc và sâu hơn là một dấu hiệu thực thể của bệnh viêm củng mạc. Một dấu hiệu quan trọng khác là sự tắc vi mạch. Kiểm tra dưới ánh sáng tự nhiên ban ngày và sử dụng ánh sáng lọc màu đỏ trong quá trình kiểm tra bằng đèn khe có thể giúp đánh giá màu hơi xanh ngả tím cổ điển và mạch máu sâu bị phình giãn. 

Nhỏ mắt với dung dịch 2,5% hoặc 10% phenylephrine là một cách hữu ích xét nghiệm lâm sàng để phân biệt giữa viêm kết mạc hay thượng củng mạc với viêm củng mạc.

Đau nhức mắt dữ dội kèm đỏ mắt nên nghi ngờ viêm củng mạc.

Các hình thái viêm củng mạc

Viêm củng mạc có thể được chia thành 2 loại lớn: viêm củng mạc trước và sau với phân vùng hoặc ranh giới tùy ý giữa các loại này. Viêm củng mạc trước lại được chia thành hoại tử và không có hoại tử. Viêm củng mạc hoại tử tiếp tục được chia thành viêm củng mạc hoại tử có viêm và không có viêm. Viêm củng mạc không hoại tử được phân loại thành viêm lan tỏa và dạng nốt sần.

Viêm củng mạc sau đề cập đến tình trạng viêm củng mạc nằm sau vùng ora serrata. Tuy là hiếm gặp nhưng viêm củng mạc trước có thể kéo dài qua các đường viền và liên quan đến viêm củng mạc sau hoặc ngược lại. Viêm củng mạc có thể lan đến các cấu trúc tiếp giáp của mắt và nếu không được điều trị nhanh chóng và hiệu quả, viêm củng mạc hoại tử có thể gây thủng vỡ nhãn cầu.

Viêm củng mạc trước lan tỏa vẫn là loại viêm củng mạc phổ biến nhất trong phần lớn các trường hợp. Nó được đặc trưng bởi sự xâm nhập lan tỏa tại củng mạc với phù nề và sung huyết, mặc dù khởi phát có thể chỉ là viêm khu trú.

Viêm củng mạc dạng nốt được đặc trưng bởi một hoặc nhiều vùng sưng nề khu trú riêng biệt trong củng mạc. Nốt có thể là biểu hiện ban đầu của một bệnh nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt là do lao.

Viêm củng mạc hoại tử ít phổ biến hơn nhưng nghiêm trọng nhất. Củng mạc có thể bị hoại tử do viêm mạch và tắc mạch máu sau đó, có hoặc không kèm theo viêm. Nhuyễn thủng là một dạng viêm củng mạc hoại tử hiếm gặp xảy ra trong trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng.

Các khám nghiệm bổ sung cần làm

Chụp cắt lớp kết hợp quang học nguồn quét phân đoạn trước giúp chẩn đoán, đánh giá viêm củng mạc

Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác nhau đã được sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán và đánh giá sớm bệnh viêm củng mạc. Đặc biệt vì không thể quan sát trực tiếp củng mạc phía sau, nên một số phương thức dựng hình đã được sử dụng để chẩn đoán sớm và chính xác bệnh viêm củng mạc sau. Việc chẩn đoán viêm củng mạc trước hầu như luôn luôn dựa trên lâm sàng.

Chụp cắt lớp kết hợp quang học nguồn quét phân đoạn trước ( OCT - bán phần trước) cho phép đánh giá kết mạc, bao Tenon, thượng củng mạc và củng mạc một cách chi tiết và kỹ thuật không tiếp xúc mới này đã được sử dụng để phân tích độ sâu của viêm củng mạc và để xác định mức độ dầy mỏng của củng mạc. Siêu âm B, chụp mạch huỳnh quang, OCT được coi là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh hữu ích trong chẩn đoán, theo dõi tiến triển, đánh giá biến chứng của viêm củng mạc.

Việc đánh giá một trường hợp viêm củng mạc còn cần một cách tiếp cận đa mô thức. Cần có các điều tra trong phòng thí nghiệm có mục tiêu để loại trừ các bệnh cụ thể, vốn rất quan trọng ở những bệnh nhân bị viêm củng mạc. Điều tra cần dựa trên kết quả đánh giá lâm sàng, bằng khai thác tiền sử kỹ lưỡng, khám mắt đầy đủ và xem xét cẩn thận các hệ thống. 

Trong thực hành lâm sàng thông thường, yếu tố dạng thấp, kháng thể kháng nhân và ANCA thu được ở bệnh nhân viêm củng mạc cùng với công thức máu toàn bộ, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C, phân tích nước tiểu và HLA-B27 được coi là những xét nghiệm labo cơ bản trên bệnh nhân bị viêm củng mạc. Viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ dạng thấp, viêm đa sụn khớp, sarcoidosis, lao được các xét nghiệm labo hướng tới vì chúng hay đi kèm viêm củng mạc.

Nguyên nhân của viêm củng mạc

Các bệnh toàn thân phổ biến liên quan đến viêm củng mạc là viêm đa khớp dạng thấp, u hạt kèm theo viêm đa mạch (trước đây được gọi là bệnh u hạt Wegener), viêm đa sụn tái diễn, viêm nút quanh động mạch và Lupus ban đỏ hệ thống. Viêm đa khớp dạng thấp vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất trong các bệnh hệ thống liên quan đến viêm củng mạc.

Nhiễm trùng. Nếu thiếu vắng các bệnh tự miễn hay bệnh hệ thống tiềm ẩn nào trong các trường hợp bị viêm củng mạc hoại tử thì nên nghi ngờ căn nguyên nhiễm trùng. Viêm củng mạc nhiễm trùng do Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, Proteus hoặc Herpes Zoster có thể biểu hiện dưới dạng viêm củng mạc hoại tử và có thể bắt chước viêm củng mạc hoại tử thứ phát do các nguyên nhân tự miễn.

Viêm củng mạc do thuốc rất hiếm gặp nhưng với bisphosphonat lại là nguyên nhân mạnh nhất. Viêm củng mạc liên quan đến bisphosphonat thường đáp ứng khi ngừng thuốc. Nhiều loại thuốc khác chẳng hạn như topiramate, procainamide, erlotinib, etanercept và sự kết hợp của nivolumab và cabiralizumab đã được báo cáo là có thể gây ra viêm củng mạc

Do phẫu thuật: xảy ra sau can thiệp phẫu thuật như sau mổ đục thủy tinh thể ngoài bao, cắt bè, phẫu thuật bong võng mạc, phẫu thuật lác, phẫu thuật mộng thịt và tiêm nội nhãn. Viêm củng mạc thường gặp nhất dạng bội nhiễm, thường xảy ra nhất là sau phẫu thuật mộng thịt.

Việc thu thập tiền sử tỉ mỉ, kiểm tra mắt chi tiết và một loạt các thăm dò có mục tiêu, tiếp cận đa ngành để tìm ra bất kỳ bệnh hệ thống tiềm ẩn nào đều quan trọng để quản lý một trường hợp viêm củng mạc.